Polycythæmia Vera (PV) – Myeloproliferative sygdomme (MPN)

Resumé om Polycythæmia Vera

Definition:

En kronisk sygdom i knoglemarven, hvor der produceres for mange røde blodlegemer. En form for kronisk blodkræft.

Symptomer:

Træthed, svimmelhed, synsforstyrrelser, rødmosset hud og kløe efter bad. Øget risiko for blodpropper.

Behandling og prognose:

Fokus er på at gøre blodet tyndere via tapninger (åreladning) eller medicin for at forhindre blodpropper. De fleste patienter opretholder en normal eller næsten normal livslængde ved rette behandling.

Hvad er Polycythæmia Vera

Polycythæmia Vera symboliseret ved en hånd der holder en brochure og en hånd der peget på en pc-skærm med billede af blodmolekyler.

Polycythæmia Vera (PV) er en sjælden, kronisk sygdom i knoglemarven. Sygdommen er karakteriseret ved en ukontrolleret produktion af røde blodlegemer (erytrocytter). De røde blodlegemer er de celler, der transporterer ilt rundt i kroppen. Når der er for mange af dem, bliver blodet tykkere og mere sejt, hvilket gør det sværere for hjertet at pumpe det rundt i de små blodkar.

Sygdommen klassificeres som en myeloproliferativ neoplasi (MPN), hvilket betyder “marv-voksende nydannelse”. [2]

Selvom det teknisk set er en kræftsygdom, opfører den sig meget anderledes end akut kræft. Den vokser langsomt og spreder sig ikke til andre organer som metastaser, men holder sig i blodbanen.

Polycythæmia Vera (PV) adskiller sig fra sekundær polycytæmi (hvor høj blodprocent skyldes iltmangel, rygning eller lungesygdom) ved at være en primær malign tilstand.

Mutationer

Polycythæmia Vera symboliseret ved en dna-streng med laboratoriebaggrund.

Ligesom ved Essentiel trombocytose er Polycythæmia Vera kendetegnet ved en erhvervet genmutation i stamcellerne. Denne mutation fungerer som en “tænd-knap”, der har sat sig fast, så knoglemarven konstant får besked på at producere flere røde blodlegemer, selvom kroppen har rigeligt.

De primære mutationer

JAK2-mutation:

Denne findes hos over 95 % af patienterne med Polycythæmia Vera. Det er den absolut hyppigste årsag.

JAK2 Exon 12:

En sjældnere variant af samme mutation, som ses hos de få procent, der ikke har den klassiske JAK2-mutation.

Hvorfor er mutationerne vigtige

Diagnose:

Påvisning af JAK2-mutationen i en blodprøve er næsten ensbetydende med diagnosen, hvis blodprocenten samtidig er høj.

Målrettet behandling:

Viden om mutationen har ført til udvikling af medicin (JAK-hæmmere), der specifikt kan dæmpe den overaktive signalvej og dermed symptomerne. (Se under behandling nedenfor).

Selvom sygdommen primært manifesterer sig ved forhøjet erytrocytvolumen (røde blodlegemer), er der tale om en såkaldt panmyelose. Det betyder, at der ofte også ses forhøjede værdier af leukocytter (hvide blodlegemer) og trombocytter (blodplader), da mutationen rammer en tidlig stamcelle, der er ophav til alle tre cellelinjer.

Årsager til Polycythæmia Vera

Polycythæmia Vera symboliseret ved mikroskopibillede af blodlegemer i lilla og rosa farver.

Arvelighed:

Sygdommen er ikke arvelig i traditionel forstand. Man kan således ikke umiddelbart videregive det til sine børn. Mutationen opstår spontant i stamcellerne i løbet af livet.

Alder:

Sygdommen ses oftest hos voksne over 60 år, men kan også ramme yngre mennesker.

Køn:

Sygdommen rammer lidt flere mænd end kvinder.

Symptomer

Polycythæmia Vera symboliseret ved en kvinde med rødmossede kinder. Hun klør sig på den ene arm. På bordet foran hende ligger et termometer og står et pilleglas.

Da sygdommen udvikler sig langsomt, går mange patienter rundt med den i årevis uden at vide det. Symptomerne skyldes oftest, at det tykke blod skaber “trafikpropper” i blodkarrene, eller at kroppen er på overarbejde.

Almindelige symptomer

Træthed (fatigue): En udtalt træthed, der ikke forsvinder ved søvn. Det skyldes blandt andet, at det seje blod transporterer ilten dårligere.
Hovedpine og svimmelhed: Skyldes det nedsatte blodomløb i hjernen.
Synsforstyrrelser: Flimren for øjnene, tågesyn eller pletvis synstab (øjenmigræne-lignende).
Hudkløe (aquagen kløe): En intens, stikkende kløe, der typisk opstår i kontakt med vand, især efter et varmt bad.
Rødmussent udseende: Huden i ansigtet, på hænderne og øjnene kan se mørkerød ud på grund af de mange blodlegemer.
Blodpropper: Det alvorligste symptom er dannelsen af blodpropper i ben, lunger, hjerte eller hjerne.
Urinsyregigt: Kan forekomme, fordi omsætningen af de mange celler øger mængden af affaldsstoffer i blodet.

Bemærk

Symptomerne kan være diffuse. Det er kombinationen af symptomer og høje tal i blodprøver, der er afgørende.

Sygdommens faser og progression

Polycythæmia Vera symboliseret ved en skematisk oversigt over faser med turkise pile. Ved siden af et stetoskop.

Polycythæmia Vera er ikke en statisk tilstand, men kan udvikle sig over tid.

Den præ-polycytæmiske fase:

Hvor blodværdierne kun er let forhøjede, men symptomer kan være til stede.

Den overt polycytæmiske fase:

Den “klassiske” fase med høje blodtal, hvor behandling er påkrævet.

Post-PV Myelofibrose (Spent Phase):

Hos 10-15 % af patienterne “brænder knoglemarven ud” over tid (typisk efter 10-20 år). Marven omdannes til arvæv (fibrose), celleproduktionen falder, og milten vokser voldsomt (splenomegali) for at overtage blodproduktionen. Her ændres sygdomsbilledet fra for meget blod til blodmangel (anæmi).

Akut Myeloid Leukæmi (AML):

I sjældne tilfælde (2-5 %) kan sygdommen transformere til akut leukæmi, som er en aggressiv og behandlingskrævende tilstand.

Diagnosticering

Polycythæmia Vera symboliseret ved skematisk oversigt over blodårer, hvor den venstre har normalt indhold af røde blodleger, mens den højre har for mange. De ligger helt tæt.

Diagnosen stilles ved at måle mængden af blodceller og bekræfte tilstedeværelsen af mutationen. [1]

Normalt styres produktionen af røde blodlegemer af hormonet erytropoietin (EPO), som nyrerne udskiller ved iltmangel. Ved Polycythæmia Vera er denne feedback-mekanisme brudt. Cellerne deler sig som nævnt ovenfor uhæmmet, selvom EPO-niveauet i blodet typisk er meget lavt eller ikke-målbart, hvilket er et vigtigt diagnostisk fingerpeg.

Blodprøver

Hæmatokritværdi: Man måler, hvor stor en del af blodet der består af røde blodlegemer. Hvis værdien er over 49 % for mænd eller 48 % for kvinder, er det tegn på sygdommen.
EPO (erytropoietin): Man måler kroppens naturlige væksthormon for blod. Ved Polycythæmia Vera er dette tal typisk meget lavt, fordi kroppen desperat forsøger at bremse produktionen.
Genetisk test: Blodet undersøges for JAK2-mutationen.

Knoglemarvsundersøgelse

Biopsi: En vævsprøve fra hoftekammen viser ofte en marv, der er proppet med celler (hypercellulær). Patologen kigger også efter, om der er begyndende arvæv (fibrose).
Ultralyd: Undersøgelse af om milten er forstørret, da den ofte vokser for at hjælpe med at rense det tykke blod.

Behandling

Polycythæmia Vera symboliseret ved en arm, hvor der er et slange og en blodpose, der opsamler blodet der løber ud. Et sæt hænder er ved at fjerne nålen efter behandlingen med åreladning.

Målet med behandlingen er at normalisere blodets tykkelse (hæmatokritværdien skal ned under 45 %) for at forhindre blodpropper.

De mest almindelige behandlingsformer er:

Åreladning (flebotomi)

Dette er førstevalgsbehandling for mange. Det foregår præcis som ved bloddonation. [4]

Man tapper ca. 500 ml blod med jævne mellemrum. I starten ofte, indtil tallene er nede, og herefter vedligeholdende (f.eks. hver 3. måned). Det fjerner de overskydende celler og tømmer jerndepoterne, hvilket bremser produktionen.

Målet er en hæmatokritværdi konsekvent under 0,45 for både mænd og kvinder, da studier (CYTO-PV studiet) har vist, at dette signifikant sænker dødeligheden af kardiovaskulære årsager (blodpropper).[6]

Acetylsalicylsyre (hjertemagnyl)

De fleste patienter får en lav dosis blodfortyndende medicin for at forhindre blodpladerne i at klumpe sammen.

Hydroxyurea (mild kemoterapi)

Hvis åreladning ikke er nok, eller hvis blodpladetallet også stiger, bruges denne medicin. Det tages som kapsler og virker ved at bremse celledelingen i knoglemarven. Hæmmer DNA-syntesen i cellerne. Effektivt og hurtigtvirkende, men usikkerhed om langtidseffekter (hudcancer).

Interferon (Immunterapi)

Biologisk behandling der stimulerer immunforsvaret og hæmmer stamcellernes vækst. Nyere formuleringer (pegyleret interferon) skal kun tages hver uge eller hver 14. dag (normalt som injektion). Interferon har potentiale til at nedsætte “byrden” af muterede celler (molekylær remission) og kan i nogle tilfælde bremse sygdommens progression. Det er ofte førstevalg til yngre patienter.

JAK-hæmmere (Ruxolitinib):

Til patienter, der ikke tåler eller har effekt af Hydroxyurea. Medicinen blokerer specifikt JAK-signalvejen, hvilket reducerer miltstørrelse og dæmper de systemiske symptomer (kløe, nattesved) markant.

Faktorer der påvirker valg af behandling

Risikoprofil: Patienter over 60 år eller med tidligere blodpropper betragtes som højrisiko og skal oftere have medicinsk behandling udover åreladning.
Symptomer: Hvis patienten er meget plaget af kløe eller stor milt, kan det kræve specifik medicin (f.eks. JAK-hæmmere).

Bivirkninger ved behandlingen

Polycythæmia Vera symboliseret ved en hånd og et pilleglas og nogle piller på et bord.

Da behandlingen er livslang, gælder det om at finde balancen.

Almindelige bivirkninger

Jernmangel: Pga. de mange åreladninger får man jernmangel. Det kan give træthed, revner i mundvigen og negleforandringer. Det er dog en nødvendig del af behandlingen, så man må ikke tage jernpiller uden aftale med lægen.

Ved medicinsk behandling

Maveproblemer: Medicinen kan give kvalme eller ændret afføringsmønster.
Hudforandringer: Hydroxyurea kan ved mange års brug give tør hud og øget risiko for hudkræft (husk solbeskyttelse).
Influenza-symptomer: Interferon kan give feber og muskelømhed, især i starten.
Blødningstendens: Blodfortyndende medicin giver øget risiko for blå mærker.

Se også Bivirkninger Kemo Minimer

Opfølgning

Polycythæmia Vera symboliseret ved en samtalesituation med en mandlig læge i kittel og en kvindelig patient i eget tøj. De sidder ved et bord, hvor der står en pc med farvede skemaer eller grafer.

Patienter går til regelmæssig kontrol for at få tjekket blodprocenten (hæmatokrit). Det er afgørende for at vurdere, hvornår der skal tappes blod næste gang, eller om medicinen skal justeres.

Hvad kan jeg gøre

Polycythæmia Vera symboliseret ved planche med billede af hvordan en behandlet blodåre ser ud i forhold til en ikke behandlet.

Når man får at vide, at målet er at holde blodprocenten nede, bliver mange nervøse for deres kost. Især spørgsmålet om jern fylder meget.

Ingen jerntilskud:

Det vigtigste er, at du ikke tager jerntabletter eller multivitaminer med jern. Det vil direkte modvirke effekten af tapningerne.

Spis normalt:

Du skal ikke være bange for almindelig mad. Selvom rødt kød og grøntsager indeholder jern, optages det ikke i mængder, der kan ødelægge behandlingen. Du behøver ikke lægge din kost om eller undgå sund mad af frygt for jern.

Drik rigeligt væske:

Væskemangel gør blodet tykkere. At drikke godt med vand er en enkel måde at hjælpe blodcirkulationen på.

Motion:

Fysisk aktivitet forbedrer blodomløbet. Da sygdommen øger risikoen for blodpropper, er daglig bevægelse (gåture, cykling el.lign.) et af de bedste tiltag, du selv kan foretage for at forebygge.

Komplementære tiltag:

Da sygdommen skaber en kronisk inflammation i kroppen, oplever mange en bedring af trætheden ved at fokusere på anti-inflammatorisk kost.
For de patienter, der lider af den intense “vand-kløe” (aquagen kløe), som medicinen ikke altid fjerner, har nogle effekt af akupunktur eller lysbehandling (UVB).

Vigtigt:

Vær meget varsom med kosttilskud. Du bør undgå tilskud med jern og C-vitamin (da C-vitamin øger optagelsen af jern fra kosten), medmindre det er specifikt aftalt med din hæmatolog.

Prognose og statistik

Polycythæmia Vera symboliseret ved en tablet med grafer, et stetoskop og en lommeregner.

Prognosen for Polycythæmia Vera er generelt god, forudsat at blodprocenten holdes nede med behandling. Størstedelen af patienterne lever i mange år med sygdommen. Da sygdommen ofte rammer personer over 60 år, dør mange patienter med sygdommen snarere end af sygdommen.
Læs mere…

Her er de konkrete tal for sygdommens udbredelse og udvikling:

Forekomst i Danmark (incidens)

Polycythæmia Vera er, ligesom essentiel trombocytose, en sjælden sygdom.

Nye tilfælde: Der diagnosticeres ca. 150-200 nye tilfælde om året i Danmark.
Incidensrate: Det svarer til cirka 2,8 tilfælde pr. 100.000 indbyggere årligt. [5]
Kønsfordeling: I modsætning til essentiel trombocytose rammer denne sygdom mænd lidt hyppigere end kvinder. Forholdet er cirka 1,2:1 (lidt flere mænd).
Alder: Medianalderen ved diagnose er ca. 65 år. Sygdommen ses sjældent hos personer under 40 år (under 10 % af tilfældene).

Overlevelsesstatistik

Med moderne behandling, hvor man effektivt holder risikoen for blodpropper nede, nærmer overlevelsen sig baggrundsbefolkningens.

Relativ overlevelse: Undersøgelser viser, at hvis man undgår blodpropper, er overlevelsen god. For patienter, der følger behandlingen og holder deres tal stabile, er livslængden ofte tæt på det normale for aldersgruppen.
Dødsårsager: De hyppigste årsager til komplikationer er blodpropper (hjerte-kar) eller at sygdommen ændrer karakter efter mange år.

Risiko for sygdomsudvikling (transformation)

Sygdommen er kronisk, men den kan over tid ændre sig. Patienter går til kontrol for netop at holde øje med tegn på disse ændringer. Tallene dækker over langtidsobservationer (15-20 år) [5]:

Udvikling til myelofibrose (post-PV MF) Dette er den hyppigste form for sygdomsændring ved Polycythæmia Vera. Her “brænder knoglemarven ud” og danner arvæv i stedet for blodceller.

Risiko: Cirka 10-15 % af patienterne vil opleve, at sygdommen udvikler sig til myelofibrose efter 10-15 år.
Langsigtet risiko: Efter 20 år er risikoen højere, og nogle studier estimerer, at op mod 20-30 % kan udvikle denne tilstand over et langt livsforløb.

Udvikling til akut myeloid leukæmi (AML) Dette er en alvorlig komplikation, men den forekommer meget sjældent.

Risiko: Risikoen for transformation til akut leukæmi er lav, typisk angivet til 2-4 % over hele sygdomsforløbet.
Sammenhæng: Risikoen stiger en smule, hvis sygdommen først har udviklet sig til myelofibrose.

Risiko for blodpropper

Ved Polycythæmia Vera er risikoen for blodpropper den væsentligste faktor, man behandler for at undgå.

Behandlingseffekt: Ved at holde hæmatokritværdien (blodprocenten) under 45 % via åreladning og medicin, reduceres risikoen for blodpropper markant (med ca. 4 gange i forhold til ikke velbehandlede), så den bliver mere håndterbar.

Ubehandlet: Uden tapninger eller medicin er risikoen for blodpropper høj, fordi blodet er tykt.

Konklusion

Polycythæmia Vera symboliseret ved nogle røde ahornblade.

Polycythæmia Vera er en kronisk tilstand, som kræver livslang overvågning og behandling. Selvom diagnosen klassificeres som en blodkræftsygdom, er det vigtigt at fastholde, at tilstanden udvikler sig langsomt.

Med stabil behandling – enten via tapninger eller medicin – lever de fleste patienter et aktivt og normalt liv svarende til deres jævnaldrende. [3]

Det handler primært om at finde en ny hverdag, hvor regelmæssige blodprøver og tapninger bliver en fast rutine for at sikre, at risikoen for blodpropper holdes nede.

Se også Beslutningen

Se også Alternative Behandlinger Oversigt

Se også Traditionelle Behandlinger Oversigt

Diagnose