Wilms tumor (nefroblastom)

Resumé om Wilms tumor

Hvad er det:

Wilms tumor (også kaldet nefroblastom) er en sjælden type nyrekræft, der næsten udelukkende rammer små børn, oftest i 1-5 års alderen. Det er den hyppigst forekommende form for nyrekræft hos børn.

Symptomer:

Det mest almindelige tegn er en synlig eller mærkbar fast hævelse eller “bule” i barnets mave, som ofte opdages tilfældigt, f.eks. i badet. Barnet har typisk kun få eller ingen andre symptomer.

Behandling:

Behandlingen er meget effektiv og tilpasses barnets alder og sygdommens stadie. Den består oftest af en kombination af kemoterapi (både før og efter operation) og operation, hvor den ramte nyre fjernes. Prognosen er generelt rigtig god.

Hvad er Wilms tumor

Wilms tumor symboliseret ved principtegning af nyre med blå baggrund.

Wilms tumor, også kendt under den medicinske betegnelse nefroblastom, er en ondartet svulst, der opstår i nyrevævet. Det er den mest almindelige form for nyrekræft, der rammer børn, og den diagnosticeres typisk hos børn i alderen 1 til 5 år.

Sygdommen opstår fra umodne nyreceller (nefrogent blastem), som er celler fra fostertilstanden, der ikke har udviklet sig til normalt nyrevæv. I de fleste tilfælde (ca. 95%) opstår tumoren kun i den ene nyre (unilateral), men i sjældne tilfælde kan begge nyrer være ramt (bilateral).

Denne kræftform er fundamentalt forskellig fra den nyrekræft (renalcellecarcinom), man ser hos voksne, både i celletype, årsag, behandling og prognose. [4]

Årsager til Wilms tumor

Wilms tumor symboliseret ved en dna-streng og nogle kromosomer der ligger ved siden af. Og en lys cirkel i midten af billedet.

Den præcise årsag til, at Wilms tumor opstår, er ukendt i de fleste tilfælde. Man ved, at sygdommen skyldes fejl (mutationer) i visse gener, der styrer, hvordan cellerne i nyrerne vokser og udvikler sig under fosterudviklingen.

Disse fejl fører til, at cellerne fortsætter med at dele sig ukontrolleret efter fødslen.

Arvelighed og syndromer

I langt de fleste tilfælde (omkring 90%) er Wilms tumor sporadisk, hvilket betyder, at den opstår tilfældigt og ikke er arvet fra forældrene.

I ca. 10% af tilfældene er tumoren forbundet med specifikke medfødte syndromer, der øger risikoen markant. Børn med disse syndromer er ofte i et fast kontrolforløb med hyppige scanninger for netop at opdage en eventuel tumor så tidligt som muligt.

De mest kendte syndromer er:

WAGR-syndrom:

En kombination af Wilms tumor, Aniridi (manglende iris i øjet), misdannelser i kønsorganer/urinveje og mental retardering.

Beckwith-Wiedemanns syndrom (BWS):

Et syndrom, der medfører overvækst, f.eks. stor tunge og høj fødselsvægt.

Denys-Drash syndrom:

Et sjældent syndrom, der påvirker nyrer og kønsorganer.

Symptomer på Wilms tumor

Wilms tumor symboliseret ved et barn, der bliver tykket forsigtigt på maven.

En af de store udfordringer ved Wilms tumor er, at den kan vokse sig meget stor, uden at barnet nødvendigvis virker sygt eller klager over smerter. Symptomerne er ofte vage eller fraværende i de tidlige stadier. [1]

Det primære tegn

Det absolut hyppigste tegn på Wilms tumor er en mærkbar eller synlig hævelse i barnets mave.

Hvordan den opdages: Hævelsen opdages næsten altid tilfældigt af en forælder, typisk i en hverdagssituation som bad, ved puslebordet, eller når barnet får tøj på.
Hvordan den føles: Tumoren føles typisk som en fast, glat “knude” eller “bule” dybt i maven, som regel kun i den ene side. Den flytter sig ikke, når man trykker på den.
Smerter: I de fleste tilfælde er selve bulen ikke øm eller smertefuld for barnet, hvilket er en af grundene til, at den kan blive stor før opdagelse.

Øvrige mulige symptomer

Selvom bulen er det mest almindelige tegn, kan andre symptomer også forekomme, efterhånden som tumoren vokser:

Mavesmerter:

Nogle børn (under halvdelen) oplever mavesmerter. Smerterne skyldes typisk, at den store svulst begynder at trykke på andre organer i bughulen, f.eks. tarmene.

Blod i urinen (Hæmaturi):

I sjældne tilfælde (ses hos ca. 1 ud af 10) kan der være synligt blod i urinen. Urinen kan se lyserød, rød eller cola-farvet ud. Nogle gange er blodet kun synligt i mikroskop ved en lægeundersøgelse.

Forhøjet blodtryk (Hypertension):

Dette er et vigtigt, men “usynligt” symptom. Nyrerne spiller en central rolle i kroppens blodtryksregulering. Når en tumor vokser i nyren, kan den forstyrre denne balance og få blodtrykket til at stige.
Hos et lille barn, der ikke kan sætte ord på symptomer som hovedpine eller svimmelhed, kan det forhøjede blodtryk vise sig som uforklarlig irritabilitet, træthed eller i sjældne tilfælde kvalme.
Det er som regel noget, der opdages af lægen ved den første undersøgelse.

Almene tegn:

Symptomer som feber (uden en klar infektion), nedsat appetit, kvalme, forstoppelse (på grund af tryk på tarmene) og generel træthed eller “dårlig trivsel” kan forekomme. Disse tegn er dog meget ‘uspecifikke’, da de ligner symptomerne på mange almindelige og ufarlige børnesygdomme.

Hvorfor barnet virker rask

Det kan virke uforståeligt, at et barn kan have en stor kræftsvulst og alligevel lege og virke glad. Det skyldes, at svulsten vokser inde i nyren, og at barnets krop har en fantastisk evne til at kompensere. Den raske nyre overtager den tabte funktion fra den syge nyre, så barnet opretholder en normal nyrefunktion i lang tid.

Diagnose og stadie

Wilms tumor symboliseret ved et rum med en scanner, en mor og et barn set fra ryggen og en læge i grøn kittel der ser på scanningsbilleder.

Mistanken om Wilms tumor opstår næsten altid, når lægen eller en forælder mærker en fast masse i barnets mave. For at bekræfte mistanken og fastslå tumorens præcise størrelse og udbredelse (stadieinddeling), bruges en række billedscanninger. [1, 2]

Billeddiagnostik

Dette er de primære og vigtigste undersøgelser:

Ultralydsscanning: Dette er typisk den allerførste undersøgelse, der foretages. Den er hurtig, smertefri og kan med stor sikkerhed bekræfte, om der er en svulst, om den i givet fald udgår fra nyren, og om den er fast eller væskefyldt (cyste).
CT-scanning eller MR-scanning: Disse scanninger er nødvendige for den detaljerede planlægning. De giver et præcist “landkort” over tumoren og viser:
- Hvor stor tumoren er, og præcis hvor i nyren den sidder.
- Om den er vokset igennem nyrens kapsel og ind i vævet omkring.
- Om den er vokset ind i de store blodårer, der løber til og fra nyren.
- Om den anden nyre ser helt normal ud.
CT-scanning af lungerne: Wilms tumor spreder sig (metastaserer) oftest via blodet til lungerne.
Derfor vil man altid tage en CT-scanning af barnets lunger for at se efter eventuel spredning, da dette har stor betydning for valget af behandling.

Risiko ved biopsi

Dette er et afgørende punkt, der adskiller Wilms tumor fra mange andre kræftformer.

I Europa (inklusive Danmark) tager man næsten aldrig en vævsprøve (biopsi) før operationen. Årsagen er strategisk og er for at beskytte barnet:

Diagnosen er meget sikker: Hos et lille barn (1-5 år) med en stor, solid nyretumor er diagnosen Wilms tumor så statistisk sikker (over 95% sandsynlighed) alene på baggrund af scanningerne, at en biopsi er unødvendig.
Risiko for spild (ruptur): Wilms tumorer har ofte en tynd, skrøbelig kapsel. Hvis man stikker en nål ind i tumoren for at tage en biopsi, er der en reel risiko for, at kapslen brister.
Spild fører til hårdere behandling: Hvis tumorkapslen brister, og kræftceller trænger ud i bughulen (spild), ændres sygdommens stadie automatisk til et højere og mere alvorligt stadie (Stadie III). Dette tvinger lægerne til at give en mere intensiv og hårdere behandling (f.eks. strålebehandling mod hele maven), som man ellers kunne have undgået.

Ved at undgå biopsien undgår man altså at gøre sygdommen “værre” ved et uheld og skåner dermed barnet for unødigt hård behandling.

I de meget sjældne tilfælde, hvor scanningerne giver tvivl om diagnosen (f.eks. hvis barnet er meget ældre, eller tumoren ser atypisk ud), kan man vælge at tage en biopsi, men det er undtagelsen.

Behandling af Wilms tumor

Wilms tumor symboliseret ved en operationsstue, et patient der er afdækket til operation og en læge med kittel, handsker og maske, der opererer. En scanner i baggrunden og et dropstativ med pose.

Behandlingen af Wilms tumor er en af de store succeshistorier inden for børnekræft. Den er højt specialiseret og følger nøje fastlagte internationale retningslinjer (protokoller), hvilket har ført til, at over 90% af børnene i dag helbredes.

Hele behandlingsforløbet skræddersys til det enkelte barn baseret på to afgørende faktorer, som fastlægges efter operationen: tumorens stadie (hvor udbredt den var) og dens histologi (hvor aggressive cellerne ser ud). [2]

Hvad bestemmer behandlingen

Lægernes valg af behandling (hvor meget kemoterapi og om der skal bruges stråling) afhænger primært af:

Stadie: Hvor langt kræften har spredt sig fra nyren.
Histologi: Hvordan kræftcellerne ser ud under mikroskopet.

Stadieinddeling

Når tumoren er fjernet ved operation, undersøger patologen den og det omkringliggende væv for at fastslå stadiet:

Stadie I: Tumoren var fuldstændig afgrænset til inden i nyren, og kapslen var intakt. Den blev fjernet i sin helhed. Dette er det laveste stadie.
Stadie II: Tumoren er vokset uden for nyren (f.eks. ind i nærliggende fedtvæv eller blodkar), men alt synligt tumorvæv er blevet fjernet fuldstændigt under operationen.
Stadie III: Sygdommen er ikke fjernet komplet. Det kan skyldes:
- At der er spredning til lymfeknuder i bughulen.
- At tumoren er bristet (ruptur) før eller under operationen (inklusive spild fra en biopsi).
- At tumoren var så stor, at kirurgen ikke kunne fjerne det hele.
Stadie IV: Kræften har spredt sig via blodet (metastaseret) til andre organer, oftest lungerne, eller sjældnere leveren.
Stadie V: Begge nyrer var ramt af tumor ved diagnosetidspunktet (bilateral Wilms tumor).

Histologi (cellernes aggressivitet)

Dette er måske den vigtigste faktor. Patologen ser på, om cellerne er “gunstige” eller “ugunstige” (aggressive):

Gunstig histologi (favorable): Ses i ca. 90% af tilfældene. Cellerne er “umodne” (embryonale), men har ikke de kaotiske træk, der ses ved høj aggressivitet.
Denne type reagerer ekstremt godt på kemoterapi.
Ugunstig histologi (anaplastisk): Ses i 5-10% af tilfældene. Cellerne ser meget unormale og “kaotiske” ud (kaldet anaplasi).
Disse celler er mere modstandsdygtige over for kemoterapi og har en større tendens til at vende tilbage. Denne type kræver altid en mere intensiv behandling (flere typer kemoterapi og ofte stråling), selv hvis den opdages i et lavt stadie.

Behandlingsforløbet (SIOP-protokollen)

I Danmark og det meste af Europa følger man en behandlingsstrategi kaldet SIOP-protokollen (International Society of Paediatric Oncology). Denne protokol er grunden til, at man starter med kemoterapi før operationen.

Kemoterapi

Kemoterapi er den centrale del af næsten alle forløb.

Præ-operativ kemoterapi (før operation): Næsten alle børn starter med 4-6 ugers kemoterapi. Formålet er tredelt:
1. At skrumpe tumoren markant, så operationen bliver lettere og mere sikker.
2. At reducere risikoen for spild (ruptur), da en mindre tumor er nemmere at få ud hel.
3. At behandle eventuelle mikroskopiske metastaser (spredning), der endnu ikke er synlige på scanninger.
Post-operativ kemoterapi (efter operation): Alle børn fortsætter med kemoterapi efter operationen. Hvor længe og med hvilke stoffer afhænger nu 100% af barnets stadie og histologi.
- Et barn med Stadie I og gunstig histologi skal måske kun have kemoterapi i få uger, mens et barn med Stadie IV eller ugunstig histologi skal have et langt mere intensivt forløb over mange måneder.

Operation (nefrektomi)

Operationen sker efter de indledende uger med kemoterapi.

Standardoperation (stadie I-IV): Kirurgen fjerner hele den syge nyre (dette kaldes nefrektomi) samt de omkringliggende lymfeknuder, som sendes til analyse (for at bestemme stadiet).
Barnets anden, raske nyre overtager herefter hele nyrefunktionen uden problemer.
Særligt ved stadie V (begge nyrer): Her er målet det modsatte: Nyrebevarende kirurgi. Man starter med en længere periode med kemoterapi for at skrumpe tumorerne i begge nyrer så meget som muligt. Herefter forsøger kirurgen kun at fjerne selve tumorerne (partiel nefrektomi) og efterlade så meget raskt nyrevæv som muligt.

Strålebehandling

Strålebehandling bruges ikke til de tidlige stadier med gunstig histologi. Det er forbeholdt de mere fremskredne tilfælde for at “rydde op” i de områder, hvor kræften har været:

Ved Stadie III: Man giver stråling mod det område i maven, hvor tumoren sad, især hvis der har været spild i bughulen.
Ved Stadie IV: Man giver stråling mod de områder, kræften har spredt sig til (f.eks. lungerne).
Ved ugunstig (anaplastisk) histologi: Disse tumorer behandles næsten altid med stråling (ud over intensiv kemoterapi), fordi cellerne er mere resistente.

Prognose og statistik

Wilms tumor symboliseret ved en snoet sti gennem en blomstrende eng. Solopgang og lyse farver.

Prognosen for børn med Wilms tumor er generelt rigtig god. Takket være den effektive kombination af kemoterapi og kirurgi bliver mere end 9 ud af 10 børn med Wilms tumor helbredt i Danmark.
Læs mere…

At få stillet diagnosen Wilms tumor er et chok, men det er afgørende at forstå, at denne kræftform er en af de store succeshistorier inden for børnekræft. Takket være årtiers forskning og højt standardiserede behandlingsprotokoller er prognosen generelt rigtig god.

Samlet set, på tværs af alle stadier og typer, bliver over 90% af alle børn diagnosticeret med Wilms tumor i Danmark helbredt.

En “prognose” er dog en statistik – den er ikke en garanti for det enkelte barn. Den præcise prognose afhænger fuldstændigt af de to faktorer, som lægerne fastslår efter operationen: tumorens histologi (celletype) og dens stadie (udbredelse). [2]

De to afgørende faktorer

For at forstå prognosen må man først forstå disse to begreber, som er dem, onkologerne (kræftlægerne) baserer hele behandlingsplanen på.

1. Histologi (den vigtigste faktor)

Dette er det absolut vigtigste punkt. Når den fjernede tumor undersøges i mikroskop, inddeles den i to hovedgrupper:

Gunstig histologi (favorable): Dette ses hos ca. 90% af alle børn. Cellerne er “umodne” (embryonale), men reagerer ekstremt godt på kemoterapi. For denne store gruppe er prognosen rigtig god.
Ugunstig histologi (anaplastisk): Dette ses hos ca. 5-10%. Cellerne ser meget kaotiske og aggressive ud (kaldet anaplasi). Disse celler er mere modstandsdygtige (resistente) over for kemoterapi.
Prognosen for denne gruppe er derfor mere reserveret og kræver en markant mere intensiv behandling.

2. Stadie (udbredelsen)

Dette er den næstvigtigste faktor. Som beskrevet i behandlingsafsnittet, angiver stadiet, hvor tumoren befandt sig:

Stadie I & II (lokal sygdom): Tumoren var begrænset til nyren eller vævet lige omkring, og alt er fjernet. Prognosen her er bedst.
Stadie III (regional sygdom): Tumoren var bristet, havde spredt sig til lymfeknuder, eller kunne ikke fjernes helt.
Stadie IV (spredt sygdom): Tumoren har spredt sig til andre organer, typisk lungerne.
Stadie V (begge nyrer): Lyder umiddelbart meget alvorligt, men fordi det næsten altid er tumorer med gunstig histologi, er prognosen for Stadie V også rigtig god, og målet er at bevare nyrefunktionen.

Overlevelse i tal

Nedenstående tal er 5-års overlevelse, hvilket inden for Wilms tumor betragtes som lig med helbredelse, da næsten alle tilbagefald sker inden for de første to år efter diagnosen.

Samlet overlevelse (alle typer): Cirka 92-93%.
Børn med gunstig histologi (den store gruppe):
- Stadie I, II og III: Overlevelsen er over 95%.
- Stadie IV (med spredning til lungerne): Selv med spredning er overlevelsen omkring 85-90%, fordi denne type reagerer så godt på kemoterapi.
- Stadie V (begge nyrer): Overlevelsen er over 90%.
Børn med ugunstig (Anaplastisk) histologi (den sjældne gruppe):
- Prognosen er markant dårligere og afhænger stærkt af stadiet. Behandlingen er meget mere intensiv med flere typer kemoterapi og stråling. Chancerne for helbredelse er lavere, men bestemt stadig mmulig.

Risikoen for tilbagefald

Den største frygt for forældre, efter behandlingen er afsluttet, er ofte risikoen for, at sygdommen vender tilbage.

Hvornår sker det: Langt de fleste tilbagefald (hvis de sker) opstår inden for de første to år efter, at behandlingen er afsluttet. Det er derfor, børnene følges ekstremt tæt med scanninger i denne periode.
Chancer ved tilbagefald: Selv hvis sygdommen vender tilbage, er der stadig gode behandlingsmuligheder. Prognosen afhænger igen af, hvilken histologi der vender tilbage, og hvor lang tid der gik fra endt behandling.
Definitionen på “helbredt”: Når et barn har passeret 5-års mærket efter diagnosen uden tegn på sygdom, betragtes risikoen for et tilbagefald herefter som ekstremt lav.

Livet efter kræft (prognose for senfølger)

At over 90% overlever, er en enorm sejr. Men en ærlig prognose for livet efter kræft handler også om risikoen for senfølger – de helbredsproblemer, der kan opstå mange år eller årtier senere som en direkte konsekvens af den behandling, der reddede barnets liv. [3]

Prisen for den høje helbredelsesrate kan være:

Nyrefunktion: Barnet lever med én nyre. Denne nyre kan sagtens klare opgaven, men den er mere sårbar. Der er en let øget risiko for nedsat nyrefunktion eller højt blodtryk senere i livet.
Hjerte- og lungepåvirkning: Visse typer kemoterapi (specielt Doxorubicin) og strålebehandling mod brystkassen (ved lungemetastaser) kan påvirke hjerte- og lungefunktionen på lang sigt.
Nedsat fertilitet: Strålebehandling mod bughulen (især ved Stadie III) kan beskadige æggestokke eller testikler, hvilket kan påvirke fertilitet (evnen til at få børn), når det bliver aktuelt.
Sekundær kræft: At have modtaget kemoterapi og især strålebehandling giver en lille, men livslang, øget risiko for at udvikle en ny, anden kræftform årtier senere.

Det er på grund af risikoen for disse senfølger, at børn, der er helbredt for Wilms tumor, følges i mange år – ofte resten af livet – i en senfølgeklinik, så man tidligt kan opdage og håndtere eventuelle problemer.

Konklusion

Wilms tumor symboliseret ved en arm fra et barn, der holder hånd med en arm fra en voksen. Ser ud over en eng og solopgang.

Wilms tumor er en alvorlig kræftsygdom, men det er også en af de kræftformer hos børn, hvor behandlingsfremskridtene har været størst.

Opdagelsen af en hævelse i maven hos sit barn er naturligvis stærkt foruroligende, men det er vigtigt at vide, at de standardiserede behandlingsforløb, der anvendes i dag, har ført til meget høje helbredelsesrater.

Se også Nyrekræft (nyrekræft hos voksne)

Se også Neuroblastom

Se også Alternative behandlinger Oversigt

Se også Historier fra kræftoverlevere (Wilms tumor)

Diagnose