ERCP (Endoskopisk Retrograd Kolangio-Pankreatikografi) ved kræft

Resumé om ERCP

Hvad er det:

En kikkertundersøgelse (endoskopi), hvor et bøjeligt kamera føres gennem munden, mavesækken og ned til tolvfingertarmen. Herfra sprøjtes røntgenkontrastvæske ind i galdegangene og bugspytkirtelgangen, så disse kan ses på røntgenbilleder.

Anvendelse ved kræft:

ERCP bruges primært i forbindelse med afhjælpning af gulsot. Hvis en kræftknude (f.eks. i bugspytkirtlen) blokerer for afløbet af galde, kan man under en ERCP indsætte et lille rør (en stent) gennem blokaden. Dette dræner galden og lindrer gulsot, hudkløe og infektionsrisiko.

Væsentligste risiko:

Den mest alvorlige og hyppige risiko er akut bugspytkirtelbetændelse (pankreatitis). Dette sker, fordi proceduren irriterer bugspytkirtlens udførselsgang. Tilstanden kan variere fra mild til meget alvorlig og livstruende, og den kræver altid indlæggelse.

Hvad er ERCP

ERCP symboliseret ved billede af et tarmforløb med lever vist og stent, der lægges ind. Blå baggrund.

ERCP er en forkortelse for Endoskopisk Retrograd Kolangio-Pankreatikografi. Det er en avanceret kikkertprocedure, der kombinerer endoskopi (en kikkertundersøgelse) med røntgengennemlysning for at undersøge og behandle tilstande i galdevejene og bugspytkirtelgangen [1].

Under proceduren føres et specialdesignet endoskop (et bøjeligt rør med kamera) ned gennem munden, spiserøret, mavesækken og helt ned til den øverste del af tolvfingertarmen. Her udmunder galdegangene og bugspytkirtelgangen i en lille åbning (kaldet papilla vateri).

Gennem endoskopet føres et meget tyndt kateter ind i denne åbning. Der sprøjtes kontrastvæske ind i gangsystemerne, hvorefter der tages røntgenbilleder. På den måde kan lægen se “træet” af galdegange og bugspytkirtelgangen og identificere blokeringer, forsnævringer eller galdesten.

Særlig anvendelse ved kræft

ERCP symboliseret ved principtegning af lever og galdeblære samt toldfingertarm. Lyseblå baggrund.

Ved kræftsygdomme er ERCP sjældent det første valg til selve diagnosen (her foretrækkes MR- eller CT-skanninger), men det er et afgørende redskab til behandling af de komplikationer, kræften medfører.

Aflastning af gulsot (stentanlæggelse)

Den hyppigste anvendelse af ERCP ved kræft er at lindre gulsot (ikterus) [2]. Gulsot opstår, når en kræftknude – typisk i bugspytkirtlens hoved (pancreascancer) eller i selve galdegangene (kolangiokarcinom) – vokser og klemmer galdegangen sammen.

Når galden ikke kan løbe fra leveren til tarmen, ophobes galdefarvestoffer (bilirubin) i blodet. Dette medfører:

Gullig hud og øjne (gulsot).
Intens og invaliderende hudkløe.
Affarvet (kitfarvet) afføring.
Mørk, porter-lignende urin.
Risiko for alvorlig infektion i galdevejene (kolangitis).

Under en ERCP kan lægen føre en guidewire gennem den forsnævring, som tumoren har skabt. Herefter skubbes et lille rør (en stent) ind, som udvider sig og åbner blokaden. Stenten skaber en ny passage, så galden igen kan løbe frit ned i tarmen [3].

Dette er en palliativ (lindrende) behandling. Den fjerner ikke kræften, men den fjerner de alvorlige symptomer på gulsot. Lindring af gulsot er ofte en forudsætning for, at man kan blive stærk nok til at modtage anden behandling, f.eks. kemoterapi.

Vævsprøver (cytologi)

Når man alligevel er inde ved forsnævringen, kan man via ERCP-kikkerten føre en lille børste eller en tang ind. Med disse kan man skrabe eller bide små vævsprøver fra det mistænkelige område. Disse celler (cytologi) sendes til mikroskopisk undersøgelse for at konstatere, om der er tale om kræftceller.

Andre anvendelser

Ud over kræftbehandling bruges ERCP oftest til at fjerne galdesten, der har sat sig fast i de dybe galdegange (uden for galdeblæren), efter de er vandret fra galdeblæren.

Hvordan foregår undersøgelsen

ERCP symboliseret ved den fleksible slange med monteret kamera. Operationslamper i baggrunden. Blåt sterilt stof på bord i forgrunden.

Selve proceduren tager typisk 30-60 minutter, men man skal afsætte flere timer til hele hospitalsbesøget på grund af forberedelse og opvågning.

Forberedelse

Først og fremmest skal man møde fastende. Det er afgørende, at mavesækken og tolvfingertarmen er helt tomme, så lægen har frit udsyn og for at undgå, at maveindhold løber over i lungerne under bedøvelsen. Dette betyder typisk, at man ikke må spise eller indtage nogen form for mælkeprodukter fra 6 timer før og ikke drikke (klar væske) fra 2 timer før undersøgelsen.

Ved ankomst til afdelingen vil man:

Blive modtaget af en sygeplejerske, der gennemgår proceduren og sikrer, at man er fastende og har forstået informationen.
Få udleveret hospitalstøj, som man skal skifte til.
Få anlagt et tyndt plastikrør (venflon) i en blodåre, som regel i håndryggen eller armen. Gennem dette rør gives bedøvelsen og eventuelt væske.
Tale kort med den læge eller narkoselæge, der er ansvarlig for bedøvelsen.

Det er meget vigtigt, at man har informeret hospitalet om al medicin, man tager. Særligt blodfortyndende medicin (som Marevan, Eliquis, Clopidogrel eller Magnyl) skal ofte pauseres i flere dage op til ERCP for at mindske risikoen for blødning. Det samme gælder kosttilskud, der kan have blodfortyndende virkning, herunder fiskeolie (Omega-3), hvidløg og E-vitamin.

Selve proceduren

Undersøgelsen foregår på en særlig stue, der er en blanding af en operationsstue og en røntgenstue.

Bedøvelse: Man kommer over på et specielt leje. Her giver narkoselægen eller -sygeplejersken medicin gennem venflonen. Proceduren foregår enten i dyb sedation (hvor man sover tungt, men stadig trækker vejret selv) eller i fuld bedøvelse (narkose). Man vil ikke mærke ubehag eller huske noget fra selve undersøgelsen.
Udførelse: Når man sover, fører lægen det bøjelige endoskop gennem munden, ned gennem spiserøret og mavesækken til tolvfingertarmen. Man ligger ofte på maven eller venstre side for at give lægen den bedste adgang.
Røntgen: Lægen bruger røntgengennemlysning undervejs. For at forhindre, at man bider sammen om endoskopet under bedøvelsen, får man en lille plastikring (bidklods) mellem tænderne.
Behandling: Lægen finder åbningen til galde- og bugspytkirtelgangene. Der sprøjtes kontrastvæske ind, og røntgenbillederne viser præcist, hvor en eventuel blokade sidder. Hvis der skal anlægges en stent, fjernes galdesten eller tages vævsprøver, føres bittesmå instrumenter ind gennem kikkerten for at udføre dette.

Efter undersøgelsen

Når proceduren er færdig, stoppes bedøvelsen, og man flyttes til en opvågningsafdeling.

Hjemtransport: Man vil typisk være indlagt til observation i nogle timer eller til dagen efter, afhængigt af indgrebets omfang og hospitalets praksis.

Da man har været bedøvet, er man påvirket af medicinen resten af dagen. Man må derfor ikke selv køre bil og skal sørge for at have en aftale om at blive hentet af en pårørende.

Observation: Her bliver man overvåget tæt af sygeplejersker, mens man vågner. De holder øje med blodtryk, puls og vejrtrækning.

Smerter: Det vigtigste, de holder øje med, er tegn på komplikationer. Man vil blive spurgt gentagne gange, om man har mavesmerter. Tiltagende, stærke smerter i øvre del af maven kan være det første tegn på den alvorligste bivirkning: bugspytkirtelbetændelse.

Mad og drikke: Når man er tilstrækkeligt vågen og ikke har ondt, må man typisk begynde at drikke og spise en let kost.

Risici og bivirkninger

ERCP symboliseret ved en kvinde i en hospitalsseng, der tager sig til hovedet. Der er en overvågningsskræm i baggrunden.

ERCP er en kompleks procedure, der er forbundet med markante risici. Det er ikke en ufarlig kikkertundersøgelse på linje med en almindelig gastroskopi.

Bugspytkirtelbetændelse (pankreatitis)

Den hyppigste og mest alvorlige komplikation er akut bugspytkirtelbetændelse (post-ERCP pankreatitis) [4].

Dette sker hos 3-10% af alle, der gennemgår proceduren.

Årsag: Opstår fordi manipulationen med instrumenter, katetre og kontrastvæske i og omkring bugspytkirtlens udførselsgang “aktiverer” eller irriterer kirtlen, så den begynder at “fordøje sig selv”.
Symptomer: Typisk stærke, borende smerter i øvre del af maven, som stråler om i ryggen. Smerterne starter ofte få timer efter proceduren.
Behandling: Kræver altid akut indlæggelse. Behandlingen består i faste, intensiv væskebehandling via drop og stærk smertestillende medicin. I milde tilfælde varer det få dage, men i svære tilfælde kan det udvikle sig til en livstruende tilstand med organsvigt.

Infektion (kolangitis)

Der er risiko for at indføre bakterier i galdevejene. Risikoen er størst, hvis det ikke lykkes at skabe fuldt afløb for galden (f.eks. hvis stent-anlæggelsen mislykkes). En infektion i stillestående galde er alvorlig og giver høj feber, deraf følgende kulderystelser og smerter.

Blødning

Hvis lægen har været nødt til at skære i åbningen (sfinkterotomi) for at få adgang, er der risiko for blødning. Blødningen er ofte mindre og stopper af sig selv, men kan i sjældne tilfælde blive kraftig og kræve blodtransfusion eller en ny kikkertprocedure for at stoppe den.

Hul (perforation)

En sjælden, men meget alvorlig komplikation er, at der stikkes hul på tolvfingertarmen eller selve galdegangen. Dette medfører, at maveindhold eller galde siver ud i bughulen. Symptomerne er stærke mavesmerter og feber. Denne tilstand kræver næsten altid akut operation.

Konklusion

ERCP symboliseret ved konference mellem 3 læger, der ser på en skærm med billeder af galdevejene.

ERCP er i dag i højere grad en behandlingsprocedure end en diagnostisk undersøgelse. For mennesker med kræft i bugspytkirtlen eller galdevejene er ERCP et afgørende indgreb, primært til lindring af gulsot gennem stentanlæggelse, hvilket markant forbedrer livskvaliteten.

Fordelen ved at få lindret gulsot skal dog altid vejes op mod den reelle og alvorlige risiko for at udvikle akut bugspytkirtelbetændelse (pankreatitis) som følge af indgrebet.

Diagnose